| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5435 - Carilla Composite | 75000 x 4 | 300000 |
| 1.2 - 2.2 |
| 5454 - 5454 | 10000 x 4 | 40000 |
| Encerado Diagnóstico 1.2 - 2.2 |
 |
5371 - Composite Anterior Simple | 45000 x 1 | 45000 |
| 2.2 (Palatino) |
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5397 - Plano Relajación | 140000 x 1 | 140000 |
| Sup Rígido |
| TOTAL | 525000 |
