| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 45000 x 1 | 45000 |
| Limpieza superior e inferior |
| 5454 - 5454 | 1050000 x 1 | 1050000 |
| Promoción carillas de resina (sonrisa completa). |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 22500 x 2 | 45000 |
| Restauración por caries dientes 4.5 y 4.7 |
| 5454 - 5454 | 350000 x 1 | 350000 |
| Protesis Valplast Superior izquierdaremovible |
| TOTAL | 1490000 |
