| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| Sup e Inf |
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5364 - Sellante Fosas y Fisuras | 30000 x 2 | 60000 |
| 3.5, 3.6 |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 45000 x 3 | 135000 |
| 1.7, 1.4, 3.7 |
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5429 - Pulido Radicular por Sextante | 75000 x 3 | 225000 |
| Grupos 1, 2 y 3 |
| 5454 - 5454 | 10000 x 4 | 40000 |
| Encerado Diagnóstico 4unid 1.2 - 2.2 |
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5448 - Provisorio Composite o Acrílico | 45000 x 4 | 180000 |
| 1.2 - 2.2 |
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5436 - Carilla Porcelana | 320000 x 4 | 1280000 |
| 1.2 - 2.2 |
| TOTAL | 1980000 |
