| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
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5429 - Pulido Radicular por Sextante | 75000 x 5 | 375000 |
| I, II, III, V, VI |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 45000 x 4 | 180000 |
| 1.7, 3.4, 3.5, 3.7 |
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5364 - Sellante Fosas y Fisuras | 30000 x 1 | 30000 |
| 1.4 |
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5435 - Carilla Composite | 75000 x 4 | 300000 |
| 1.2 - 2.2 |
| 5454 - 5454 | 10000 x 4 | 40000 |
| Encerado Diagnóstico 1.2 - 2.2 |
| TOTAL | 985000 |
