| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
| 5454 - 5454 | 700000 x 1 | 700000 |
| PPR Acrílicas Bimaxilar |
 |
5357 - Destartraje Sup e Inf | 90000 x 1 | 90000 |
| Subgingival + Limpieza Completa |
 |
5331 - Exodoncia Compleja | 65000 x 3 | 195000 |
| 1.4, 2.3, 3.6 |
| TOTAL | 985000 |
