| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 45000 x 1 | 45000 |
| Limpieza superior e inferior |
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5373 - Composite Anterior con Ángulo | 65000 x 2 | 130000 |
| Restauración por caries dientes anteriores 1.1 y 2.1 |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 65000 x 4 | 260000 |
| Restauración por caries dientes posteriores 1.7, 3.7, 3.8 y 4.4 |
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5374 - Composite Vertical (V) | 45000 x 3 | 135000 |
| Restauración cervical dientes 1.4, 4.4, y 4.5 |
| TOTAL | 570000 |
