| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| Limpieza superior e inferior + pulido coronario. |
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5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 22000 x 3 | 66000 |
| restauracion compuesta diente 1.2 2.2 4.1 |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 26000 x 3 | 78000 |
| restauracion compuesta diente 2.5 3.7 4.4 |
| 5454 - 5454 | 460000 x 1 | 460000 |
| Carillas de resina boca completa tono XL |
| 5454 - 5454 | 50000 x 1 | 50000 |
| contencion removible para proteccion de carillas |
| TOTAL | 714000 |
