| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5434 - Onlay Cerámico | 200000 x 1 | 200000 |
| 1.7 |
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5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 45000 x 3 | 135000 |
| 1.2, 2.1, 2.2 |
 |
5439 - Corona Estética Disilicato | 320000 x 1 | 320000 |
| 1.2 |
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5448 - Provisorio Composite o Acrílico | 55000 x 1 | 55000 |
| 1.2 |
 |
5374 - Composite Vertical (V) | 45000 x 3 | 135000 |
| 3.6, 3.5 y 3.4 |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 45000 x 1 | 45000 |
| 4.4 |
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5331 - Exodoncia Compleja | 90000 x 1 | 90000 |
| 3.8 |
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5441 - Perno Muñón | 70000 x 1 | 70000 |
| 1.2 |
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5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| Sup e Inf |
| TOTAL | 1110000 |
