| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5375 - Composite Posterior Simple (I) | 45000 x 3 | 135000 |
| 1.6 - 2.6 - 2.7 |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 50000 x 3 | 150000 |
| 1.4 - 1.5 - 4.7 |
 |
5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 45000 x 3 | 135000 |
| 1.2 - 1.1 - 2.2 |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| Sup e Inf |
 |
5397 - Plano Relajación | 150000 x 1 | 150000 |
| Rígido |
 |
5435 - Carilla Composite | 75000 x 20 | 1500000 |
| 1.4 - 2-4; 3.4 - 4.4 |
| 5454 - 5454 | 15000 x 6 | 90000 |
| Encerado Diagnóstico |
| TOTAL | 2220000 |
