| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
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5331 - Exodoncia Compleja | 80000 x 1 | 80000 |
| 2.8 |
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5371 - Composite Anterior Simple | 50000 x 2 | 100000 |
| 1.1, 2.1 |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 50000 x 1 | 50000 |
| 1.7 |
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5373 - Composite Anterior con Ángulo | 75000 x 8 | 600000 |
| 1.2, 2.2, 1.3, 2.3, 3.2 - 4.2 |
| TOTAL | 890000 |
