| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
| 5454 - 5454 | 750000 x 1 | 750000 |
| Puente fijo Zirconio de 3 unidades (1.1, 1.2 y 1.3) |
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5448 - Provisorio Composite o Acrílico | 45000 x 1 | 45000 |
| Reparación y ajuste provisorio |
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5360 - Limpieza Completa | 45000 x 1 | 45000 |
| Limpieza superior e inferior |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 55000 x 1 | 55000 |
| Retauración por caries, diente 1.4 |
| TOTAL | 895000 |
