| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
| 5454 - 5454 | 55000 x 1 | 55000 |
| Recambio amalgama diente 2.7 |
 |
5434 - Onlay Cerámico | 220000 x 1 | 220000 |
| Incrustación diente 1.5 |
 |
5374 - Composite Vertical (V) | 45000 x 2 | 90000 |
| Restauración cervical (cuellos dentarios con desgaste) |
| TOTAL | 365000 |
