| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5364 - Sellante Fosas y Fisuras | 25000 x 3 | 75000 |
| 3.5, 3.6, 4.7 |
 |
5375 - Composite Posterior Simple (I) | 35000 x 2 | 70000 |
| 1.7, 2.7 |
 |
5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 30000 x 2 | 60000 |
| 2.1, 2.2 |
| TOTAL | 205000 |
