| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 35000 x 1 | 35000 |
| 4.6 |
 |
5364 - Sellante Fosas y Fisuras | 20000 x 1 | 20000 |
| 4.7 |
| 5454 - 5454 | 130000 x 1 | 130000 |
| Contención Ortodoncia superior e inferior |
| TOTAL | 185000 |
