| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5429 - Pulido Radicular por Sextante | 70000 x 4 | 280000 |
| 1, 2, 4, 5 |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 40000 x 7 | 280000 |
| 1.4, 2.5, 3.4, 4.3, 1.6, 1.5, 2.6 |
 |
5371 - Composite Anterior Simple | 35000 x 1 | 35000 |
| 2.1 |
| TOTAL | 595000 |
