| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
| 5454 - 5454 | 245000 x 1 | 245000 |
| Corona MP en 4.5; $160.000 + Provisorio Composite $30.000 |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 40000 x 3 | 120000 |
| 3.6, 3.7, 4.6 |
| TOTAL | 425000 |
