| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 40000 x 6 | 240000 |
| 3.6, 4.7; (V): 1.4, 2.3, 2.4, 3.4 |
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5434 - Onlay Cerámico | 200000 x 1 | 200000 |
| 3.7 |
| TOTAL | 500000 |
