| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5435 - Carilla Composite | 75000 x 7 | 525000 |
| 3.3 - 4.4 |
 |
5377 - Composite Posterior 3 Superficies | 45000 x 2 | 90000 |
| 2.4, 2.5 |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 40000 x 2 | 80000 |
| 1.6, 1.7 |
| TOTAL | 695000 |
