| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
 |
5330 - Exodoncia Simple | 50000 x 2 | 100000 |
| 1.8, 2.8 |
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5331 - Exodoncia Compleja | 60000 x 2 | 120000 |
| 3.8, 4.8 |
 |
5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 40000 x 2 | 80000 |
| 2.4, 2.5 |
 |
5377 - Composite Posterior 3 Superficies | 55000 x 1 | 55000 |
| 2.6 |
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5310 - Endodoncia Anterior No Vital | 160000 x 1 | 160000 |
| 1.1 |
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5439 - Corona Estética Disilicato | 270000 x 1 | 270000 |
| 1.1 |
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5431 - Poste en Fibra | 70000 x 1 | 70000 |
| 1.1 |
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5448 - Provisorio Composite o Acrílico | 45000 x 1 | 45000 |
| 1.1 |
| TOTAL | 960000 |
