| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 45000 x 1 | 45000 |
| Limpieza completa superior e inferior |
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5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 40000 x 1 | 40000 |
| Restauración por caries en diente 1.2 (queda sujeto a lo observado en la radiografía) |
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5331 - Exodoncia Compleja | 75000 x 2 | 150000 |
| Extracción dientes 1.8 y 2.8 |
| TOTAL | 235000 |
