| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5360 - Limpieza Completa | 50000 x 1 | 50000 |
| Limpieza completa superior e inferior |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 55000 x 1 | 55000 |
| Restauración por caries en dientes Diente 3.7, 4.5 y 4.7 |
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5375 - Composite Posterior Simple (I) | 35000 x 5 | 175000 |
| Restauración por caries en dientes 1.6, 1.7, 2.6, 2.7 |
| TOTAL | 280000 |
