| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
 |
5360 - Limpieza Completa | 60000 x 1 | 60000 |
| sup e inf |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 45000 x 3 | 135000 |
| 4.3, 3.4, 3.3 |
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5372 - Composite Anterior 2 Superficies | 40000 x 2 | 80000 |
| 4.2, 3.2 |
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5435 - Carilla Composite | 75000 x 3 | 225000 |
| 1.1,2.1,2.2 |
| 5454 - 5454 | 20000 x 3 | 60000 |
| Encerado Funcional (Laboratorio) |
 |
5331 - Exodoncia Compleja | 60000 x 4 | 240000 |
| 1.2,1.4,2.3,4.4 |
| TOTAL | 800000 |
