| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5357 - Destartraje Sup e Inf | 90000 x 1 | 90000 |
| Limpieza + pulido de carillas. |
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5371 - Composite Anterior Simple | 35000 x 1 | 35000 |
| Para diente 1.3. |
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5397 - Plano Relajación | 140000 x 1 | 140000 |
| Superior, rígido. |
| TOTAL | 265000 |
