| Imagen | Procedimiento | Precio x Cant. | Sub Total |
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5357 - Destartraje Sup e Inf | 16700 x 1 | 16700 |
| Limpieza superior e inferior |
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5376 - Composite Posterior 2 Superficies | 26000 x 1 | 26000 |
| 1.6 |
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5397 - Plano Relajación | 140000 x 1 | 140000 |
| Bruxismo excentrico. |
| TOTAL | 182700 |
